Prise de RDV « * » indique les champs nécessaires Informations sur la consultationQuel domaine choisissez-vous ?* Sophrologie Hypnose ericksonienne Neurothérapie EFT Sonothérapie Ennéagramme En présentiel ou en distanciel ?* En présentiel En distanciel Quelle consultation de sophrologie désirez-vous ?* Consultation de sophrologie adulte 1h / 90 € Consultation de sophrologie enfant 1h / 80 € Quelle consultation d'hypnose ericksonienne désirez-vous ?*(Uniquement en présentiel) Consultation hypnose adulte 1h / 100 € Consultation hypnose 1h / 90 € Forfait tabac 3 séances / 350 € Forfait perte de poids 3 séances / 350 € Quelle consultation de neurothérapie désirez-vous ?*(Uniquement en présentiel) Consultation de neurothérapie adulte 1h / 90 € Consultation de neurothérapie enfant 1h / 80 € Quelle consultation d'EFT désirez-vous ?* Consultation EFT adulte 1h / 90 € Consultation EFT enfant 1h / 80 € Quelle consultation de sonothérapie désirez-vous ?*(Uniquement en présentiel) Consultation de sonothérapie adulte 1h / 90 € Consultation de sonothérapie enfant 1h / 80 € Quelle consultation d'Ennéagramme désirez-vous ?* Consultation ennéagramme adulte 1h / 100 € Consultation ennéagramme adolescent 1h / 90 € Informations personnellesPrénom* Nom* E-mail* Date de naissance*JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone mobile*Téléphone fixeProfession Adresse* Code postal* Ville* Pays* Informations utiles à la consultationVotre situation conjugale* Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Concubinage Comment avez-vous trouvé mes coordonnées ? En quoi puis-je vous aider ?*Quel est votre état de santé général ?Vos antécédents médicaux / chirurgicaux / problèmes physiquesTraitement en coursActivités physiquesAvez-vous déjà effectué une ou plusieurs thérapie(s) alternative(s) ?Informations que vous jugez utiles de me communiquerPolitique de confidentialitéConfirmation* Je déclare avoir lu et accepté la charte de déontologie et la politique de confidentialité PaiementPar courtoisie me prévenir de tout report ou annulation au minimum 48h à l’avance.Total
